В настоящее время из всего арсенала бариатрических вмешательств наиболее часто применяются только несколько современных операций, выполняемых лапароскопически. Это регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ), продольная (трубчатая; рукавная) резекция желудка (ЛПРЖ), различные модификации шунтирующих желудок операций и билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ).
Эффективность хирургического лечения данной патологии уже доказана и хорошо известна.
В последнее десятилетие появилось несколько относительно новых бариатрических операций. К ним относятся следующие операции на желудке:
- билиопанкреатическое шунтирование с одним дуодено-илеоанастомозом в сочетании с продольной резекцией — SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass + Sleeve);
- продольная резекция с дуоденоеюнальным шунтированием и одним анастомозом — SG LDJB (Sleeve Gastrectomy with Loop Duodeno-jejunal-bypass);
- продольная резекция с «двойным транзитом» SG ТВ (Sleeve Gastrectomy with Transit Bipartition);
- продольная резекцияс «двойным транзитом» с одним анастомозом — SG LB (Sleeve Gastrectomy with Loop Bipartition);
- продольная резекция с дуодено-илеоинтерпозицией — SG DII (Sleeve Gastrectomy with Duodeno-Ilealinterposition).
Суть операции SADI-S
Суть данной операции является билиопанкреатическое шунтирование с одним дуоде-но-илеоанастомозом в сочетании с продольной резекцией, при которой двенадцатиперстная кишка пересекается и подшивается к терминальному отделу подвздошной кишки в виде петли. При этом длина общей петли составляет 200-250 см, и чем она больше, тем меньше мальабсорбция и оказываемое влияние на основные составляющие метаболического синдрома. В целом это хирургическое вмешательство является модификацией БПШ. Авторы и сторонники операции SADI рекомендуют ее выполнять у пациентов с ИМТ 50 кг/м2 и более.
Суть операции SG LDJB
Данный метод заключается в выполнении продольной резекции желудка с дуоденоеюнальным шунтированием с одним анастомозом. Эта операция по технике выполнения подобна SADI, но с более проксимальным расположением анастомоза. Двенадцатиперстная кишка пересекается на 2-4 см дистальнее привратника и подшивается к середине тощей кишки на расстоянии 200-250 см дистальнее связки Трейца в виде петли. То есть это комбинация продольной резекции желудка и желудочного шунтирования. Такие вмешательства свойственны определенные преимущества. Это снижение риска развития демпинг-синдрома за счет сохранения привратника. Снижается вероятность развития дефицита кальция и железа в связи с сохранением части двенадцатиперстной кишки, мальабсорбция при данном вмешательстве значительно снижается, т. к. длина общей петли больше, чем после БПШ. Гормональные изменения, по сравнению с продольной резекцией, более значимы, поскольку питательные вещества через анастомоз достигают терминального отдела подвздошной кишки быстрее. Такие хирургические вмешательства рекомендуют применять у пациентов с ИМТ менее 50 кг/м2.
Суть операции SG ТВ
После выполнения продольной резекции желудка терминальный отдел подвздошной кишки разделяется и подшивается к антральному отделу желудка с формированием межкишечного анастомоза по Ру. Эта операция является вариантом БПШ и отличается тем, что при БПШ двенадцатиперстная кишка пересекается ниже привратника, а анастомоз формируется между подвздошной кишкой и антральным отделом желудка. Результатом выполнения SG ТВ становится формирование желудка в виде «рукава» (продольная резекция желудка) с двумя альтернативными путями прохождения пищи. Питательные вещества, поступающие в терминальную часть подвздошной кишки через желудочный анастомоз, запускают ряд гормональных изменений, влияющих на основные составляющие метаболического синдрома. Пища, проходящая через двенадцатиперстную кишку, подвергается минимальному всасыванию, при этом риск развития дефицита железа минимальный по сравнению с другими шунтирующими операциями. Вмешательство имеет и свои недостатки. Существует более высокий риск формирования внутренней грыжи (как в случаях формирования анастомоза по Ру), более высокий риск развития язв и мальабсорбции.
Суть операции SG LB
Выполняется в продольной резекции желудка с «двойным транзитом» и одним анастомозом. Также операция известна как SASI (рукавная резекция желудка с одним гастроилеоанастомозом). Она является вариантом операции SADI, но при ней сохраняется пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. После выполнения продольной резекции формируется анастомоз по типу «бок в бок» непосредственно с антральным отделом желудка и отделом подвздошной кишки на 250-300 см от илеоцекального угла. Впередиободочный анастомоз уменьшает риск развития внутренних грыж. Вероятность развития язвы анастомоза относительно низкая, т. к. поступающая желчь нейтрализует кислоту. Недостатком вмешательства является возможность заброса желчи. Как и в случае с двойным транзитом, анатомически существуют два пути для пассажа пищи.
С учетом того что пища проходит в терминальном отделе подвздошной кишки через гастроилеоанастомоз, гормональные изменения (повышение уровня ГПП-1, пептида YY), необходимые для более значимого воздействия на основные составляющие метаболического синдрома, приводят к более высокой эффективности вмешательства, чем посте продольной резекции желудка. Сохранение пассажа по двенадцатиперстной кишке снижает риск недостаточности витаминов и минералов. По сравнению с операцией формирования двойного транзита, в этой операции длина обшей петли больше, следовательно, мальабсорбция менее выражена и риск развития внутренних грыж и язв анастомоза меньше. К преимуществам этого хирургического вмешательства следующие моменты.
- Сохранен эндоскопический доступ к желчным протокам.
- Гастроилеоанастомоз создает зону низкого давления, что снижает риск развития несостоятельности анастомоза и гастроэзофагеального рефлюкса.
- Пища, поступающая в двенадцатиперстную кишку, увеличивает выработку антиинкретинов, что снижает риск гипогликемии (результат увеличения уровня ГПП-1).
- Отсутствует отключенная часть желудка.
Операция SG DU
Это одна из модификаций БГПП с выключением двенадцатиперстной кишки. Она обладает высокой эффективностью относительно влияния на составляющие метаболического синдрома, при этом риск развития мальабсорбции значительно меньше. Добавление одного дополнительного еюноилеоанастомоза значительно уменьшает мальабсорбцию, не затрагивая гормональные изменения, необходимые для эффективного воздействия на основные составляющие метаболического синдрома. Это делает илеотранспозицию одной из самых эффективных метаболических процедур, потенциально применимой для лечения пациентов с относительно небольшой массой тела и неконтролируемой формой СД 2-го типа.
Становится ясным, что представленные операции являются модификациями уже известных бариатрических операций, рекомендованных ведущими специалистами к применению. В связи с этим для того, чтобы представленные относительно новые модификации были рекомендованы к широкому применению, необходима разработка протоколов исследований и получение результатов за долгосрочный период наблюдений, что позволит выявить истинные преимущества таких операций и необходимость их стандартизирования.
На сегодняшний момент в бариатрической практике применяются практически все новинки науки и технологий, в том числе системы и технологии NOTES, Single port (SILS, Triport), 3D, Da Vinchi, VBLOC therapy, EndoBarrier и др.
