Повторные бариатрические операции
Повторные бариатрические операции называются реконструктивными. Они направлены на создание барьера для быстрого проникновения пищи в желудок и восстановление ограничительных функций в случае их нарушения после ранее проведённых других бариатрических операций.
То есть, если у пациента происходит рецидив, осложнение ожирения и вес, потерянный после операции, начинает возвращаться, то хирургу приходится разбираться в причинах краткосрочности полученного эффекта и устранять причины.
Таких случаев в мировой практике 10-20% от всего количества проведённых хирургических вмешательств.
Показаниями к проведению повторной, реконструктивной бариатрической операции служит быстрый набор веса и возвращение к ожирению. Само по себе ожирение это хроническое заболевание, связанных с обменом веществ, сопряженное с появлением в организме большого количества жировой ткани. Ожирение обладает высокой вероятностью проявления различных осложнений.
Какой бы метод лечения ожирения не использовался пациентом в прошлом – диета, психотерапия, лечебная физкультура, терапия с помощью медикаментов или хирургия, полученный эффект будет до тех пор, пока пациент лечится. То есть, чтобы избавиться от ожирения необходимо изменить образ жизни и лечиться всю оставшуюся жизнь.
Эффективность бариатрической операции снижается в том случае, если в организм прекращают поступать энергетические ресурсы, еда.
Почему операции могут быть не эффективными?
Существует несколько причин, по которым снижается эффективность после бариатрических операций:
- 1 группа причин связана с нарушением пищевого поведения, рекомендаций лечащего врача после бариатрической операции.
- 2 группа причин, связанных с нарушением работы пищеварительного тракта, которые проявляются после операции.
Как нарушение пищевого поведения влияет на снижение эффективности операции?
Цель любой операции, направленной на избавление от ожирения, состоит в том, чтобы уменьшить количество потребляемой еды. После операции создаются препятствия на уровне желудка, связанные с отключением части тонкой кишки от процесса пищеварения и всасывания.
При бандажировании желудка у пациента локально сужаются верхние отделы. При проведении билиопанкреатического шунтирования получается длинная и узкая трубка из части желудка, при желудочном шунтировании с одним анастомозом, происходит то же самое, что и при билиопанкреатическом шунтировании — из верхнего отдела создается маленький желудочек.
Цель всех операций состоит в том, чтобы твёрдая пища задерживалась, создавалось препятствие для ее всасывания и наоборот, жидкость могла беспрепятственно проходить. К таким жидкостям относятся продукты с высокой калллорийностью, такие как:
- сладкие йогурты, мороженое, муссы;
- шоколад, сгущенное молоко;
- жирные соусы коктейли и т.д.
Пациент должен потреблять в основном твёрдую пищу и если он возвращается к привычной для него еде и ест в большом количестве высококалорийную жидкую пищу, то может произойти полный или частичный набор веса.
Ещё одно нарушение тоже связано с пищевым поведением. Если пациент ест часто и регулярно, плохо пережевывает пищу, то количество её потребления резко возрастает, даже несмотря на ограничения в желудке. У пациента нет постоянного ощущение сытости. Он в большом количестве может потреблять сухарики и чипсы, орехи, семечки, крекеры, а лишний вес медленно начинает возвращаться.
Чтобы этого не произошло, необходимо выработать привычку есть 3-4 раза в день, нельзя перекусывать и надо хорошо пережевывать пищу.
Три правила для пациентов после бариатрических операций
Запомните три простых правила, которые должны соблюдать пациенты после бариатрических операций:
- в рационе должна преобладать твёрдая пища;
- жевать надо долго и тщательно;
- кушать надо регулярно, без перекусов.
После хирургического вмешательства в пищеварительной системе нарушается внешне идеальная анатомия желудочно-кишечного тракта пациента. Ни одна такая операция не является максимально надёжной и со временем ЖКТ начинает некорректно работать.
Повторные операции после бандажирования желудка
Сегодня хирурги многих клиник отказались от проведения этой операции, так как бандажирование не работает в долгосрочной перспективе. Бандаж после установки работает в желудке примерно пять лет, после он извлекается.
Процесс похудения происходит за счёт активации рецепторов насыщения, находящихся в пищеводе в верхнем отделе желудка. Сначала они эффективно работают на задержку пищи, но со временем организм привыкает и эффект ослабевает, количество пищи за один прием увеличивается. Появляется желание затянуть бандаж потуже, что плохо отразится на общем состояние пациента. Задерживаться начнёт не только твёрдая пища, но и жидкая, пищевод будет работать с повышенной нагрузкой, быстро изнашивается. В результате развивается усталость пищевода, мышцы перестают сокращаться, тонус пищевых стенок ухудшается. В результате этого может развиться хроническое воспаление слизистой пищевода или эзофагит.
Повторные операции после рукавной гастропластики
Чувство насыщения у пациентов после операции зависит от рецепторов, расположенных в пищеводе. После рукавной гастроластики нет локального сужения в области верхнего отдела желудка. Сужение для медленной подачи пищи происходит благодаря узкой желудочный трубке. При этом не развивается расширение пищевода. Воспаление слизистой пищевода в период восстановления после рукавной гастропластики встречается довольно часто.
Причина в том, что при резекции дна желудка и тела вместе с большей частью желудка удаляется весь связочный аппарат, на котором держится эта часть органа в животе. То есть желудочная трубка становится подвижнее из-за потери опоры. В верхней части диаметр желудка составляет 2 см, что значительно меньше диаметра пищевода.
Органы после снижения веса более плотно прилегают друг другу, так как нет жировой прослойки. Они обеспечивают дополнительную фиксацию желудка в брюшной полости. У полных людей более расширено пищевое отверстие диафрагмы. Ввиду высокого давления на внутренние органы висцерального жира эти и вышеперечисленные причины могут спровоцировать появление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, развития несостоятельности пищеводного клапана и как следствие развитие эзофагита.
В результате атрофируются рецепторы насыщения, а грыжа провоцирует повторный набор веса. Решить эти проблемы можно только с помощью повторного хирургического вмешательства. Цель таких операций – восстановить нормальное анатомическое соотношение органов, устранить воспаление в пищеводе и усилить эффект после проведённой бариатрической операции.
Повторные операции после шунтирование желудка
Этот вид хирургического вмешательства считается одним из самых эффективных при лечении ожирения, но спустя некоторое время все равно может наблюдаться возврат веса. Это комбинированная операция, при которой осуществляется задержка пищи на уровне формирования маленького желудочка из верхнего отдела желудка и частичное отключение пищеварения от тонкой кишки. Оба механизма являются не совершенными, поэтому со временем возможна их поломка.
Эластичность соединительных тканей у полных людей желает лучшего, поэтому твердая пища, попадая в желудок, может растянуть стенки анастомоза до 3-4 см при норме 1-1,5 см. При таком растяжении пища не задерживается и из пищевода сразу проваливается в тонкую кишку, соответственно пропадает чувство быстрого насыщения. Чтобы решить проблему необходимо уменьшить размеры соустья между тонкой кишкой и маленьким желудочком, вернуть ему небольшой размер.
Операции с лапароскопическим доступом предусматривают использование специального силиконового кольца, его затягивают вокруг анастомоза. Через некоторое время такое кольцо мигрирует из-за постоянного давления на стенку малого желудочка и может оказаться внутри. Из-за такой миграции кольцо необходимо удалять, используя специальную эндоскопическую технику. Манипуляции проводятся через рот.
Это нередкий сценарий, поэтому в месте сужения вместо силиконового кольца формируется специальная муфта из биологически инертного коллагена, используемого для укрепления стенок желудка после рукавной пластики. Она имеет большую площадь и оказывает на стенки желудка давление. Такой чужеродный коллаген рассасывается со временем и замещается собственными плотными тканями организма.
Повторные операции после минишунтирования желудка
Это новая модификация желудочного шунтирования с одним анастомозом. Она относительно новая и массово начала применятся только с 2008 года. За это время было не так много случаев рецидивов, осложнений и причин для повторных операций. Анализируя мировую практику можно сделать вывод, что количество проблем, которые может повлечь за собой минижелудочное шунтирование намного меньше, чем при других бариатрических операциях.
При желудочном шунтировании маленький желудок делается узким и длинным, и пока пищевой комок двигается по этой узкой трубке, у пациента наступает чувство насыщения. Удерживается желудочная трубка в животе тонкой кишкой, что минимизирует образование вокруг пищевого отверстия диафрагмы грыжи.
Оставшаяся часть желудка продуцирует кислоту, которая полностью исключает развитие эзофагита, но не исключает заброс желчи в желудок из тонкой кишки, которая после может попасть в пищевод. Но всё равно причины рефлюкса желчи устраняются, изменяется авторская методика, чтобы предотвратить это явление. Такое явление у наших пациентов не наблюдается.
Повторная операция после билиопанкреатического шунтирования
Во время этой операции большая часть тонкой кишки отключается от процесса пищеварения, поэтому снижение веса постоянное, возвратов практически нет. Повторная операция может понадобиться только из-за критического дефицита микроэлементов и витаминов, но это проблема решается постоянным наблюдением за пациентами и соблюдением режима приема медицинских препаратов, режима питания.
Также в мировой практике были зафиксированы случаи дефицита белка из-за нарушения пациентом правил питания. Полученной после операции площади кишки недостаточно чтобы абсорбировать достаточное количество белка, поэтому необходимо его постоянно контролировать.
Чтобы решить проблему хирургическим путем переносится анастомоз по кишке верх, общая петля кишки удлиняется. Как известно, операция состоит из двух этапов первый этап рукавная гастропластика, поэтому есть случаи повторных операций как при гастропластике.
Как видим, повторные бариатрические операции являются закономерным явлением. При ожирении хирургическое вмешательство является крайней мерой и пациенты должны понимать, осознавать, что возможны побочные эффекты. Чтобы всё было в норме, необходимо придерживаться режима питания, вовремя принимать минералы, витамины, дозировать занятия спортом.
Оставьте заявку на бесплатную консультацию и подбор операции от ведущего хирурга клиники
Азат Ахметов свяжется с вами в рабочее время, расскажет о показаниях и противопоказаниях, даст ответы на волнующие вас вопросы и рекомендации по оптимальным видам лечения в вашей ситуации
Ахметов Азат Данисович
Врач-хирург высшей квалификационной категории, член европейских и российских ассоциаций хирургов
